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 宜宾市第二人民医院  法律法规 

医疗机构开展门诊手术麻醉,是否需要书写手术记录和麻醉记录等病历文书?  

上一条  发布日期:2021-03-24 16:08:46 点击次数:17197   下一条

问:医疗机构开展门诊手术麻醉,是否需要书写手术记录和麻醉记录等病历文书?



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答:必须书写。

理由与依据
      有人认为,在《病历书写基本规范》中,只是在住院病历章列举了“手术记录和麻醉记录”,由此推定门诊手术和麻醉不需要书写“手术记录”和“麻醉记录”等病历文书,其实这是对法规的误解,在《病历书写基本规范》中,法规先是明确规定了病历的概念和书写基本原则(客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范),随及《病历书写基本规范》又分别针对门诊和住院过程中的主要病历文书做了分别描述,但这并不是包含了门诊和住院的全部病历文书,它们属于“有但不仅限于”之关系,更不能据此推定门诊不需要书写相关病历文书。
    《病历书写基本规范》明确指出:“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”和“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”,并提出病历书写法定要求“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。”
       因此,医疗机构只要在门诊开展了相应手术和麻醉,就应当书写手术记录和麻醉记录,客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范的记录医疗活动。
《病历书写基本规范》
     第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
     第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
     第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
[本条信息由 法律事务部 伍星 上传]

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